FICHA DE SALUD

 ESCUELA DE EDUCACION TECNICA N°6 ALBERT THOMAS     

                                 DEPARTAMENTO DE EDUCACION FISICA                                                              

APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO:                                                                 AÑO Y DIVISION: 

INFORMACIÓN DE SALUD 2023: 

¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?  

SI - NO ¿Cuál?  

Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez?         SI - NO ¿Por qué?  

¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?     SI - NO   

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones: 

La alergia se debe a :                                    ¿Recibe tratamiento permanente?: 

TRATAMIENTOS  

¿Recibe tratamiento médico?  SI - NO    Especifique 

Quirúrgicos:           SI - NO                                        Edad:                                  Tipo de cirugía:                       

¿Presenta alguna limitación física?   SI - NO    Aclaración:   

¿Otros problemas de salud?: 

Presenta algún inconveniente que le impida realizar actividad física. SI - NO    ¿Cuál? 

En caso afirmativo presentar certificado médico. 

SI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA EN LA ESCUELA:

RECURRIR A:      Institución                                                                           Domicilio                                  Teléfono

MEDICO: Apellido/s Nombre/s:                                                                    Domicilio                     Teléfono

FAMILIAR Apellido/s Nombre/s:                                                                  Domicilio                     Teléfono

Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela.  

La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.  

El abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente.  

 

Fecha:         /     /           Firma del responsable:                                                                   Aclaración